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| １ 氏名 | |||
| ２ 連絡先 |
住所：〒 電話： ＦＡＸ： メールアドレス： |
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| ワークショップの内容に反映させるため、セルフヘルプグループの方は以下のアンケート（３〜７）にご協力ご記入ください | |||
| ３ 所属団体名 | |||
| ４ 相談の形 |
現在貴会ではどのような形で相談を受け付けていますか。 対面相談 ・ 電話相談 ・ メール相談 ・ 電子掲示板を介した相談 ・ その他（具体的に） |
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| ５ ご苦労 |
特に医療に関わる相談を受ける中で苦労されていることがあったら、お書きください。 |
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| ６ メールの苦労 |
特にメールなどの文字メディアを使った相談を受ける中で苦労されていることはあったら、お書きください。 |
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| ７ 質問 |
講師の山本晴義さんに質問したいことがあったらお書きください。（セルフヘルプグループ以外の方でも結構です） |
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