ピルの処方が始まってから３ヵ月近くたちましたが、マスコミ報道によると、女性側の積極的な使用希望があまり出てきてないみたいですね。やはり不安感が先に立っているのでしょう。今回皆さんにご協力いただいたアンケートでも、副作用や長期使用の影響に対する不安感が強く出てきました。詳しい集計結果については後半でご紹介したいと思いますが、まずは前号のピル特集で積み残した問題点を、アンケートを通じて寄せられたご質問に添って、Ｑ＆Ａの形でお答えしていきたいと思います。

　毎度のことで恐縮ですが、素人が調べられる範囲で調べた結果のご報告ですので、もし間違いを発見されましたら、ぜひ事務局までご連絡ください。また、実際に低用量ピルを服用しておられる方の体験記を募集します。この９月から服用を始めた方も３周期目に入り、使い始めの不快症状もそろそろ落ち着いてくる頃だと思います。「使って良かった」「やっぱり合わなかった」いろんなご意見をお待ちしています。（さくま）

Ｑ．中用量ピルと低用量ピルの違いは単に量の違いだけ？
量が少ない分、強い作用を起こす物質が入っているのでは？

　で、今回承認された低用量ピルはエストロゲンが35μg（注）前後のものが主ですが、以前から使われている中用量ピルでは含まれているエストロゲンの量は主に50〜100μgです。プロゲストーゲンのほうもやはり低用量化していて、中用量では0.5〜5.0mgだったものが、低用量では0.15〜1.0mgになっています。これだけ用量を減らしてもなお十分な避妊効果を得られるようにするには、当然ホルモンとしての作用を強力にする必要があります。では、強力になった分だけ危険も増えたのでしょうか？

　あながちそうともいえないと思います。そもそも避妊薬として必要な排卵抑制効果については、中用量ピルにも十分あったのです。その上で、何のために製薬会社がより強力なホルモンの開発にしのぎを削ってきたかというと、使うホルモンの総量を減らすことで、主目的の避妊効果以外の困った作用、つまり血栓症や肝機能障害、動脈硬化といった危険な副作用、さらにはニキビや体重増加、頭痛や吐き気といった不快症状を少しでも減らすためです。ですから単純に「強力だから危険」とはいえないと思います。

　ただ、古くから使われている薬については既に蓄積された情報がありますから、ある程度安全性を確認できますが、新しい薬というのは古い薬の欠点をカバーするために作られてはいるものの、使用された期間が短いので、何年か経ってから予想していなかった副作用が発見されるということもあり得るわけです。ですから、もしピルを使おうというときには、そのピルの中に含まれている合成ホルモンがどんな種類のものかを知っておくことは、選択の重要なポイントになります。（注）μg＝マイクログラム。mgの1000分の1の単位。

Ｑ．ピルにはどんな種類があるのか？効き目はどれも同じなのか？

　さらに、安全性に関するデータ量の違いだけでなく、それぞれの合成プロゲストーゲンに特有の「くせ」のようなものもあります。エストロゲンにしろプロゲストーゲンにしろ性ホルモンは互いによく似た物質ですから、ピルに含まれる合成プロゲストーゲンはプロゲストーゲンとしての作用だけでなく、エストロゲンやアンドロゲン（男性ホルモン）のような作用もわずかながら持っています。ピルの副作用の多くは性ホルモンによって引き起こされている作用ですから、１人１人の女性のホルモンのバランスや、どういう不快症状が出ているかをみることで、その人に合うピルを選ぶことができるのです。

　表を参考にしていただきたいのですが、たとえば吐き気・頭痛や経血量の増加、血圧上昇などはエストロゲン依存性の副作用です。また、倦怠感や抑うつ感といった症状はプロゲストーゲン依存性、ニキビや体重増加などはアンドロゲン依存性です。それぞれの合成プロゲストーゲンのホルモン活性を見てみると、レボノルゲストレルはプロゲストーゲン活性がノルエチステロンの５倍あるので、その分用量が少なくてすむわけですが、アンドロゲン活性も約８倍と強くなっています。一方、デゾゲストレルはプロゲストーゲン活性が９倍なのに、アンドロゲン活性は３倍強ですから、ピルとして服用するときに、ニキビや体重増加などの副作用が少ないといわれています。

表１　ホルモン剤投与によりみられるホルモン依存性の副作用

表２　プロゲストーゲンの生物学的ホルモン活性
（第１世代プロゲストーゲンであるノルエチステロンを基準にすると）

『低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン』（診断と治療社）の表3・4をもとに作成

　確かに、血栓症やがんのリスク増加といった重篤な副作用は、GnRHアナログでは見られません。かわりに、更年期障害様の不快症状はかなり多く見られます。たとえばリュープリンの添付文書をみると、ほてり、頭痛、めまいなどは５％以上に見られるとありますが、たんぽぽのホルモン薬アンケートでは６割以上がのぼせを経験し、３割以上が頭痛に悩まされています。一方、ピルはからだを偽の妊娠状態にする薬ですから、更年期様症状は当然のことながら余りみられません。国内で実施されたピルの臨床試験では、めまいの発生率は0.2〜1.0％、ほてりは0.2％となっています。

Ｑ．筋腫に対して予防効果はあるのか？
　　核出後の再発予防の効果を期待できるか？

　でも、この研究ではあくまでも服用開始時点で筋腫がなかった人を調べたもので、私のように多発性筋腫を核出して、筋腫の芽がまだ残っているかも知れない人が、ピルで再発を予防できるかどうかの結論は得られませんでした。また80年代の文献ですので、調査対象の女性たちが飲んでいたピルは中用量が主体で、その点でも低用量ピルが再発予防に使えるかどうかはわからないな、という感じです。ちなみに、この論文では、タバコを日に10本吸っている人は吸わない人より筋腫になる率が18％低くなるという結果も出ていましたが、タバコで筋腫を予防しようという人はいませんよね？（いや、いるかな…）

　しかし、1997年の段階でこの委員会が作成したガイドラインの案では、筋腫は禁忌どころか慎重投与の対象にすらなっていませんでした。産婦人科医や薬剤師の間では、この古いガイドライン（ＷＨＯの基準とも欧米の処方の実情とも一致している）を知っていて、承認と共に発表された新しいガイドラインを見て驚いた、と言う人が少なくありません。ピルが承認された６月以降に出版された一般向けのピルのガイドブックにも、古いガイドラインにのっとって、筋腫を禁忌に入れていないものが結構あります。こうした状況をみていると、ピル承認のかなり間際になってから「エストロゲン依存性癌腫（たとえば乳癌・性器癌）」を「エストロゲン依存性腫瘍」に変え、具体例のところに「子宮筋腫」の４文字を加える、という操作が行なわれたのではないかと思われます。時間をかけてきちんと検討がなされたのなら、筋腫を禁忌扱いにする根拠となるデータが厚生省にないはずはありません。

　禁忌の欄に「子宮筋腫」の４文字を入れることで、生殖年齢の女性の２〜３割がピルを使えなく（少なくとも使いにくく）なるということを考えると、「そうまでして女性にピルを使わせたくないの？」と勘ぐりたくもなります。確かに筋腫にとってピルが安全だといいきれるデータが揃っているわけではありませんから、筋腫を持つ女性は避妊法の第１選択としてピルを選ぶのは賢明ではないかもしれません。しかし、すでに治療薬として中用量ピルを使っている人がいることを考えると、命にかかわることもある乳癌や子宮体癌と並べて禁忌扱いにするのは、実にナンセンスです。

　アンケートのほうでも「政府は筋腫とピルの関係について国民に説明する義務がある」と考える人が回答者の96％を占めました。やはり婦人科疾患を持つ私たちとしては、本当に禁忌にしなくてはいけないほど筋腫に「重篤な」影響を与えるのであれば、ぜひとも詳しい情報を知りたくなります。しかし、ピルの特集を組んでいるマスコミを見ても１つとして、筋腫が禁忌になっていることを問題視して取り上げた報道がありません。こうなると、政府ならびに６団体からなるガイドライン検討委員会に説明を求めて、何らかの行動を、たんぽぽとして起こしていかないと、いつまでも曖昧なままになってしまうような気がします。いきなり「糾弾！」というのではなく、とりあえず「ご説明を」という形でアピールを出していきたいと思いますので、なにとぞ会員の皆さんのご理解をいただきたいと思います。

　あ〜、またまた紙面が足りなくなってしまいました。「閉経までの逃げ込み療法に使えるか？」「長期使用とがんとの関係は？」「環境ホルモンとしてどのくらいリスクがあるのか？」「ピルのプラス面をもっと知りたい」「エストロゲンよりプロゲストーゲンの方が筋腫に影響しやすいのか」「粘膜下筋腫にもピルは使えるか」など、まだまだお答えしなくてはいけない質問がたくさんあります。どうか次号までお待ちくださいね。

　なお、安易なピルの使用に警鐘を鳴らす武田玲子ドクターの本が間もなく発売になります（武田玲子・吉田由布子著『ピルの危険な話』＜東京書籍、12月発売予定＞）。漢方を中心とした診療をされている武田さんの視点には、ピルを生み出した近代西洋医学とは違った独特のものがあります。関心をお持ちの方は、できればこの１冊だけでなく、違った視点で書かれた本（たとえば芦田みどり著『TheピルPill』法研）も併せて読んでみて、１つの大きな社会現象として低用量ピルの問題を考えてみていただけたらいいなと思います。

＜参考文献＞

・Ross, RK, Pike, MC, Vessey, MP, Bull, D, Yeates, D, & Casagrande, JT. "Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives." British Medical Journal Vol. 293, 9 August 1986

・低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン検討委員会（委員長水口弘司）、「低用量経口避妊薬の使用に関するガイドライン」、1997

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「低用量ピルについてのアンケート」集計結果

●回答者のプロフィール

●中用量ピルの使用経験について

　治療のために使ったときの診断名は筋腫のみが３名、筋腫と内膜症の併発が１名、内膜症・卵巣嚢腫・月経困難症の併発が１名、月経困難症のみが１名、卵巣機能不全１名、さらに筋腫核出術の術前・術後の使用が４名でした。治療の際の具体的な目的は、「経血量の調節」と「月経痛の緩和」が３名ずつ、ついで「月経周期の調節」「病巣の縮小」「全体的な症状の改善」が２名、「排卵痛の緩和」はゼロでした。「その他」は術前・術後のケアとして使用した４例で、「生理が手術に重ならないようにする」１名、「術後すぐに生理が来ないようにして核出後の薄くなった子宮内膜を元に戻す」２名、「核出後の内膜に傷がついたため、内膜が整うまで４ヵ月間生理を止めた」１名でした。

　しかし、その効果のほどは？　というと、治療目的で使用した方で「望んでいた効果が得られた」という方は１名しかいませんでした。この方は現在筋腫の診断を受けておられますが、ピル使用時は「月経困難症」の診断名だったそうです。「毎月28日周期で生理が来るので計画が立てやすく、月経痛もなかった。生理が気にならなくなった。６年間使用したが、体重増加、血圧上昇が少し気になりやめる」とコメントしておられます。あとは、望んでいた効果が「多少得られたが不十分だった」という人が１名、「ほとんど得られなかった」という人が４名、「わからない」が３名。さらに「その他」として、「ピル使用前よりもひどく多量に出血した。初経からの出血の中で、最もその時が出血が多かった。もう絶対使いたくないと思った」「途中でピルが効かなくなり、重い腰痛、腹痛、出血がおこり、ピルの量を倍にした」というコメントがありました。

　一方、「生理をずらすため」に一時的に使った方のうち、それが手術治療の一環としての処方だった３名を除いた、残りの５名は「望んでいた効果が得られた」と答えています。生理を手術日に重ならないように使用した人は「ほとんど効果が得られなかった」と答えており、術後のケアに使った２人は「まだ効果がわからない」とのこと。「避妊のため」に使っていた４名は全員「望んでいた効果が得られた」そうです。これを見ると、月経関連トラブルの解消にはあまり中用量ピルは効果がないような気もします。しかし、回答数が17人と少なく、中用量ピルで辛い思いをした人ほど、ピルに対する思い入れが強くてアンケートに答える可能性が高いことを考えると、実際に「効いた」という方が１人でもおられるのですから、頭から「ピルは効かない」と決めつけることはできません。

　気になる副作用のほうですが、全体で見ると「副作用があった」という人が10人、「なかった」人が９人で、およそ半々です。「生理をずらすための一時的な使用」では副作用が「あった」という人は２名で、「なかった」が６人でしたが、避妊や治療目的である程度長期間使ったと思われる11人では、「あった」が８人、「なかった」が３人と逆転しました。生理が旅行や試験などにぶつからないようにする目的で使った場合は症状の訴えが少ないのですが、これは期間が短いこともあるでしょうが、中には自分が服用したのが「ピル」であることをそのときは知らなかった、という方もおられますので、もともと副作用について気にしていなかったために訴えが少ないのかもしれません。

　具体的な症状としては、「頭痛」が４人、「むくみ」「体重増加」が３人、「吐き気」「倦怠感」「乳房の張り」が２人ずつ、さらに「ニキビ」「おりものの増加」「経血量の増加」「不正出血」「食欲亢進」各１人と続きます。「その他」では、「ピルのせいかどうかわからないが、左足が数日間むくんで、その後左のひざを曲げると痛むようになった」「ほてり、発汗、イライラ、不眠。予想していたよりずっと強い副作用にげんなり。治療の一環としてでなかったらとても使えない、と思った。リュープリンの方がまだマシだった」「経血量減少。６ヵ月めに経血量がほとんど無くなったので、使用を止めました」というものも。血栓症や心筋梗塞など、重篤な副作用の報告はありませんでした。

●低用量ピルの使用経験について

　まだ使い始めて間がないうちのアンケートでしたので、効果についてはまだはっきりしていないようですが、腺筋症の方は「使用し始めて10日余り。今のところ、不快感の方が強く、望んでいた効果はほとんど得られていない」とコメントしておられ、副作用症状として、「吐き気」「経血量の増加」「不正出血」「乳房の張り」を挙げておられます。確かにこれらの副作用は、使い始めの時期に多く見られるもので、大体３周期を超すとだいぶよくなるようですから、まだ結論を出すには早すぎるかもしれませんね。筋腫の方は「頭痛」「下痢」「月経前緊張症様症状」といった症状があったが、「これまでにもよくあることなので、ピルによる副作用かどうかは不明」とのこと。

●低用量ピルを使ってみたいか

　一方、低用量ピルを「使いたいと思わない」理由のトップは、「避妊の必要がない」25人となっていてこれまた当然ですが、それに続く理由は「自分の疾患に悪いと思う」20人で、そう答えた人全員が筋腫を持った人でした。やはり添付文書に「禁忌」と表示されれば誰でも心配になりますよね。次いで「ホルモン薬だから」17人、「血栓症や心筋梗塞などの重い副作用が心配」という人が16人、「不自然だから」が14人、「吐き気や頭痛などの副作用があるから」が13人と、からだへの影響を懸念する人が多いようです。普段からGnRHアナログなどのホルモン薬の副作用でひどい目にあったり、苦しんだ人の話を見聞きしているだけに、「たんぽぽ」会員にはピルに対する慎重派が多いですね。特に中用量ピルで副作用の経験を持つ人は、全員「使いたいと思わない」と答えています。「ピルに限らず、ホルモン剤は使いたくない。人間本来のホルモンの調節機能が損なわれる気がするから」というコメントなどは、「ホルモン薬だから」「不自然だから」と答えた方の気持ちを代表するものではないでしょうか。

　ちなみにホルモン薬を利用することが「不自然かどうか」ということに関連して、ピルの利用を推奨している専門家の中には、今日の女性の人生そのものが「不自然」だ、と指摘する人もいます。昔の女性は20歳前から子どもを産み始め、５人以上の子どもを出産する人が多かったわけですね。妊娠中は無月経ですし、授乳中も月経が止まります。原始時代の女性は一生の間に排卵・月経が40回しかなかったといわれていますが、子どもを１〜２人しか産まない今日の女性は400〜450回も排卵・月経を経験するのだそうです。こんなに何度も月経を迎えること自体がもう既に「自然ではない」というわけです。そういわれると「なるほど」と思ってしまいますが、その一方で当時は数多くの女性が妊娠中や出産時に命を落としていたわけで、そういう状態が「自然で良かった」という人は誰もいません。つまり「自然である」ことをなんでも良しとするのではなく、十分な情報を得た上で本人が納得できる方法で、自分のからだとつきあっていく、ということが大切なのではないでしょうか。

　しかし、「低用量ピルが『避妊薬』として承認されたことについてどう思うか」という設問の答えは、上記の２つの設問に比べると、回答が分かれました。さすがに「悪いことだと思う」と答えた方はいませんでしたが、「よいことだと思う」と答えた人は約半数の35人にとどまり、「どちらともいえない」が26人、「わからない」も８人と、ピルによる避妊がかなり判断の難しい問題であることを示しています。ピルによる避妊は女性に選択肢を与えるから良いという意見がある一方で、女性ばかりに負担をかけるのではないかという意見もあり、ピルは中絶を減らせるからよいという意見がある一方で、これで安易にセックスをする人が増えて性感染症が広まるのでは？　という意見もでるなど、複雑にいろいろな要因が絡み合っていることがわかります。ぜひ次号でじっくり皆さんのご意見に目を通してください。